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wohin richtet sich der Dipolvektor ?

Der Dipolvektor richtet sich vom
elektronegativen zum elekropositivem Ort.

Was wird beim EKG registriert?

- Der in Raum und Zeit sich verändernde Integralvektor.
- Potentialdifferenzen zwischen erregten und unerregten Bereichen im Herzen.
- Ist die Muskelmasse vollkommen (un-) erregt kommt es zu einer isoelektrischen Linie.

Worüber gibt das EKG Auskunft?

- Herzlage
- Herfrequenz
- Erregungsrythmus
- Erregungsrückbildung
- Störungen der Herzfunktion

Worüber kann das EKG keine Auskunft geben?

Über die Kontraktions- bzw. Pumpraft des Herzens

Welche Ableitungen befinden sich in der Frontalebene ?

- Wilson & Goldberg : aVR, aVL, aVF
unipolar

- Einthoven: I, II, III ( wichtigsten in der Frontalebene)
bipolar

Wofür steht aVR, aVL und aVF ?

Unipolare Ableitungen Frontalebene nach Wilson & Goldberg
a = verstärkt (augmented)
V = Voltage
R = rechter Arm
L = linker Arm
F = linkes Bein (foot)

Welche Ableitungen befinden sich in der Horizontalebene?

Wilson & Goldberg: V1 - V6
Unipolar!

Was ist eine indifferente Elektrode?

Wird als Referenzpunkt verwendet bei Unipolaren Ableitungen ( aVR, aVL, aVF, V1 - V6)

Brustwandableitungen - lokalisationen
Horizontalebene
V1:
V2:
V3:
V4:
V5:
V6:

V1: 4. IC parasternal rechts
V2: 4. IC parasternal links
V3: Mittelpunkt zwischen V2 und V4
V4: 5. IC medioclavicularlinie links
V5: 5. IC vordere Axillarlinie
V6: 5. IC mittlere Axillarlinie

spezielle Brustwandableitungen
Loki. & Verwendung

V7:
V8:
V9:

- Verdacht auf Hinterwandinfarkt

V7: 5. IC hintere Axillarlinie links
V8: 5. IC skapularlinie links
V9: 5. IC paravertebral links

Wo befinden sich die Ableitungen V1R - V6R und wofür werden sie verwendet?

- Die Elektroden befinden sich an den gleichen Stellen wie V1 - V6 bloß auf der rechten Seite

- Sie werden verwendet wenn ein Situs inversus vorliegt. ( Herz reicht nach rechts und nicht nach links )

Wo befindet sich die V4R - V5R Elektrode und wofür wird sie verwendet?

V4R : 5. IC Medioklavikularlinie rechts
V5R : 5. IC vordere Axillarlinie rechts

rechtsventrikulärem Herzinfarkt

Dorsale Ableitungen
Loki. & Verwendung
VD1:
VD2:
VD3:

- Bei Hinterwandinfarkt

Alle drei paravertebral links an unterschiedlichen Höhen gelegen:
VD1: 3. Th.-wirbel
VD2: 9. Th.-wirbel
VD3: Handbreit unter Zwerchfell

Welche Elektroden repräsentieren welche Regionen des Herzens?

V1, V2 : rechte Kammer
V2 - V4 : Vorderwand Herz
V5 - V6 : laterale Veränderungen Herz
V7 - V9 : spezielle dorsale Elektroden

Repräsentation 
Kammerregionen 
in den Ableitugen? 
Septal; Anteroseptal; Anerior; Extensiv anterior; Anterolateral; Apikal; 
Inferior; Posterior; rechte Kammer;

Repräsentation
Kammerregionen
in den Ableitugen?

Septal; Anteroseptal; Anerior; Extensiv anterior; Anterolateral; Apikal;
Inferior; Posterior; rechte Kammer;

Septal: V1 - V2
Anteroseptal: V1 - V4
Anerior: V2 - V4
Extensiv anterior: I, aVL, V1 - V6
Anterolateral: I, aVL, V6
Apikal: V5 - V6
Inferior: II, III, aVF
Posterior: VD1 - VD3, V7 - V9
rechte Kammer: V1 - V2 + zusätzl. Abl. rechte Thoraxwand V4R - V5R

In welchen Ableitungen sind Spiegelbildveränderungen sichtbar bei einem Hinterwandinfarkt (posterior AMI)?

Spiegelbildveränderungen in V1 - V3
Indikation für Dorsal- Elektroden

wie ist die Reihenfolge der EKG-Analyse?

1. Ist es rythmisch?
2. Liegt ein Sinusrythmus vor?
(Schritt I - IV )
3. Wie ist die Herzfrequenz?
4. Elektrische Herzachse (Lagetyp)?
(1 von 3 Methoden)
5. Analysen der einzelnen EKG-Zacken.
6. EKG-Diagnose.



1. Ist das EKG rythmisch ?

- RR- Intervall muss gleichlang sein

wenn nicht : Arrhythmie

1. Physiologische Veränderungen des Rythmuses des EKG & bis wann ist ein veränderter Rythmus physiologisch?

Physiologische Veränderungen:
- respiratorische Arrythmie,
- Veränderungen sympathischenund vagalen Tonuses

Bei Änderungen die kleiner als 1 oder 2 mm sind kann das EKG als rythmisch betrachtet werden. ( das Herz ist kein Metronom)

1. Eine Arrhythmie ist vorhanden, was muss jetzt herausgefunden werden?


Verschieden Beispiele für Arrhythmien.

Ist in der Arrhythmie eine Regel auffindbar ?

ja : Allorythmie
nein : absolute Arrhythmie (häufige Kurve in Prüfung) --> Risiko für Vorhofflimmern groß.

Allorhythmien Bsp
: ( | entspricht R-Zacke)
- | | | | | | = Bigemie
- ||| ||| ||| = Trigemie


2. Liegt ein Sinusrhythmus vor?
- Wird der Reiz nomotop (physiologischer Ort: Sinusknoten) oder von einem ektotopen Automatiezentrum (pathologisch) gebildet ?

I) Jeder P-Welle folgt ein QRS-Komple.
Morphologie &Hauptverktor muss Sinusrhythmus entsprechen.
II) PQ-Zeit 120 - 200 ms
III) PP-, bzw. RR-Intervall Intervall konstant/regelmäßig
IV) Frequenz 60 - 100 / min

Definition von Rhythmusstörungen ( Arrhyhtmien, Dysrhythmien ) ?

Welche Automatiezentren gibt es?

- Änderung in der Erregungsbildung/- leitung. veränderten Erregungsabfolge der Kammern/Vorhöfe führen oder deren Kopplung.

ektope Automatiezentren:
- atrial
- junktional
- ventrikulär

3. a) Bestimmung Herzfrequenz

  R-R Intervall:1 großes Quadrat: 300/min2 große Quadrate: 150/min 3 große Quadrate: 100/min4 große Quadrate: 75/min5 große Quadrate: 60/min

R-R Intervall:
1 großes Quadrat: 300/min
2 große Quadrate: 150/min
3 große Quadrate: 100/min
4 große Quadrate: 75/min
5 große Quadrate: 60/min

3. b) Bestimmung Herzfrequenz bei Arrythmie

Zahl ORS-Komplex in 15 grß Quadraten(3s) x 20

oder

Zahl ORS-Komplex in 20 grß Quadraten(4s) x 15

3. c) Ausrechnen der genauen Herzfrequenz bei einem rythmischen EKG

Frequenz = 60/ RR-Abstand in Sekunden

4. Elektrische Herzachse - Definition.
allgemeine Informationen.

- QRS-Hauptverktor entspricht der elektrischen Herzachse. - Die elektrische Herzachse gleicht nicht immer der anatomischen Herzachse.- Wird in der Frontalebene definiert.- Cabrera- Kreis dient als Referenzsystem.

- QRS-Hauptverktor entspricht der elektrischen Herzachse.

- Die elektrische Herzachse gleicht nicht immer der anatomischen Herzachse.
- Wird in der Frontalebene definiert.
- Cabrera- Kreis dient als Referenzsystem.

Winkel. Ableitungen.
Herzachsen.

Mitteltyp (Normaltyp): 0° - 90°
Indifferenztyp: 30° - 60°
Linkstyp: -30° - 30°
Rechtstyp: 90° - 120°
überdrehter Linkstyp: < -30°
überdrehter Rechtstyp: > 120°

4. Typen der Herzachsen und ihre Bedeutung:

Indifferenztyp: physiologisch
Steiltyp: physiologisch, leicht rechts verschoben, meist bei schlanken Menschen
Rechtstyp: Einatmung - tiefere Lage des Zwerchfells dreht Herz. Hypertrophie rechte Kammer. Cor pulmonale. (ASD II)
überdrehter Rechtstyp: pathologische Verschiebung der Herzachse - anatom. nicht mgl, -> Störung der Erregungsleitung; (linksposteriorem Hemiblock)
Linkstyp:
Ausatmung - hohe Zwerchfelllage (auch durch Fettleibigkeit, Schwangerschaft, Aszites, Tumor, Vernarbung, Hypertrophie linke Kammer, ( ASD I) )
Überdrehter Linkstyp: anatom. nicht mgl. Extreme Kammerhypertrophie -> Erregungsleitungsstörung; (linksanteriorer Hemiblock)

4. a) Elektrische Herzachse: Methode 1: - Schätzung I

- Ampiltuden des QRS-Komplexes aus Ableitung I, II und III jeweils addieren ( Amplituden können auch negativ sein! ) & miteinander vergleichen.

- normaler Lagetyp: II > I > II
- Drehung nach links: I > II > III
- Drehung nach rechts: III > II > I

4. b) Elektr. Herzachse: Methode 2 - konstruieren

- Ableitung I und III werden benötigt -Resultate der Amplituden des QRS- Komplexes werden auf Achsen eingetragen und somit die Herzachse konstruiert.

- Abl. I und III werden benötigt

-Summe der Amplituden des QRS- Komplexes werden auf Achsen eingetragen & somit die Herzachse konstruiert.

4.c) Elektr. Herzachse: Methode 3 - Schäzung II

- Alle 6 Abl. der Frontalebene benötigt

- Summierung QRS-Amplituden einer Ableitung ungefähr 0 ergibt ist die Herzachse parallel zu dieser Ableitung ( Erinnerung:Carbera-Kreis )

Bestimmung der Richtung:

- Herzachse zeigt in Richtung der Ableitung deren QRS-Amplituden summiert das höchte Ergebnis haben

- meistens aVR Richtungsweisend, da spiegebildliche Zacken den höchten Wert ergeben

5. Analyse der einzelnen EKG-Zacken
Welche Wellen, Zacken und Zeiten analysiert man?

P-Welle - Vorhofdepolarisation
PQ-Zeit - Atrioventrikuläre Überleitung
QRS-Komplex - Kammerdepolarisation
ST-Strecke - langsame Kammerrepolarisation
J-Punkt - am Ende des QRS- Komplexes
T-Welle - beschleunigte Kammerrepolarisation
(U-Welle bei Bradykardie und Hyperkamlämie)
QT-Zeit - Zeichen der elektrischen Systole

5. EKG: P-Welle

Vorhofdepolarisation-Amplitude < 2,5mm (0,25 mV)-Dauer < 2,5 mm (0,1s)-wird nochmal in links und rechts unterteilt
-in V1 biphasisch-nur in aVR negativ,

Vorhofdepolarisation
-Amplitude < 2,5mm (0,25 mV)
-Dauer < 2,5 mm (0,1s)
-wird nochmal in links und rechts unterteilt


-in V1 biphasisch
-nur in aVR negativ,
-am besten in II & V1 bewertbar

Ektope P-Wellen

- keine nomotope Erregung
- Erregung aus anderen atrialen Herd
- Morphologie & Hauptverktor ist anders

Retrograde P- Welle

- Retrogerade Vorhoferregung durch rückwärtsgeleitete Reize aus dem AV- Knoten oder den Kammern.

wenn zu sehen, dann :
-P- Welle negativ in I, II, aVF

5. EKG: PQ-Zeit

- Verzögerung bei Atrioventrikulären Überleitung ( durch AV-Knoten)
- Zeit zwischen atrialer und ventrikulärer Erregung
- Anfang P-Welle bis Anfang Q
- 0,12 s (Tachykardie) - 0,2 s (Bradykardie)
- frequenzabhängig
- in II, V1 am besten messbar
- isoelektrisch (mit ST-Strecke vergleichen)

Bedeutung Atrioventrikulärer Verzögerung.

Schutz der Kammerin vor einer höheren Impulsfrequenz als 200 / min

AV- Knoten fähig Ersatztrhythmus herzustellen

Ursachen einer Verkürzte/ Verlängerten PQ- Zeit.

Verkürzte PQ- Zeit: Präexzitationssyndrom
- ektopische atriale Reizbildung
- akzessorisches Leitungsbündel leitet schneller weiter als AV- Knoten

Verlängerten PQ- Zeit durch atrioventrikuläre Leitungsstörung.

5. EKG: QRS-Komplex

- Kammerdepolarisation
- Dauer < 0,1 s ( VAT < 0,04 s)
- Bestimmung in Abl. wo er am breitesten ist

- R-Progression vorhanden?


- R/S- Umschlagszone vorhanden?



5. EKG: R-Zacke


R- Progression
- Amplitude R-Zacke: 0,5 - 1,5mV

- physiologisch
- bis V5 wird die R-Zacke immer größer
- in V5 am größten, da Vektor parallel zur Achse der Abl.

Ausfall R-Progression: Zeichen verringerter Muskelmasse - myokardiale Nekrose (Herzinfarkt)

Was ist die Umschlagszone/ Übergangszone?

Was ist die Umschlagszone/ Übergangszone?

Brustwandableitungen (!)
Umschlagszone: gleichgroße R und S-Zacke in V3/ V4

in V1-V2: Rechtsdrehung - junge Erwachsene; rechtsventrikuläre Hypertrophie

in V5-V6: Linksdrehung - Vergrößerung linke Herzhälfte



- Die S-Zacke wird mit jeder Ableitung kleiner, wenn nicht wahrschl. Verschiebung des Herzens, wie bspw. bei Hypertrophie

Was ist die Ventrikuläre Aktivierungszeit (ventricle activation time, VAT)

Was ist die Ventrikuläre Aktivierungszeit (ventricle activation time, VAT)

- Zeitdauer bis Region unter Elektrode erregt ist
- VAT nur in Brustwandableitungen (!)
- Anfang Q- Zacke bis Spitze letzte R-Zacke
- Dauer: < 0,04 s,

wenn länger = Erregungsleitungsstörung
-> in V1 - V2: RSB (Rechtsschenkelbruch)
-> länger in V5 - V6: LSB (Linksschenkelbruch) (klein bei Herzatrophie, groß bei bspw. einem Schenkelbruch)

Nomenklatur QRS-Komplex

Die Zacken werden je nachdem ob sie groß oder klein sind mit kleinem o. großem Buchstaben geschrieben. (Bsp.: qRs)doppelte Zacke:  zweite buchstabe kriegt einen Strich angehangen. (Bsp.: RSR')

Die Zacken werden je nachdem ob sie groß oder klein sind mit kleinem o. großem Buchstaben geschrieben. (Bsp.: qRs)

doppelte Zacke: zweite buchstabe kriegt einen Strich angehangen. (Bsp.: RSR')


Rs-Komplex

pathologisch in V1 & V2 :

- rechtsventrikuläre Hypertrophie,
- posteriorem Myokardinfarkt
- Rechtschenkelblock (RSB)
- Wolf- Parkinson- White (WPW)- Syndrom


QS- Komplex




V1 & aVR physiologisch




ab V2 pathologisch - Hinweis auf fehlende Muskelmasse

RsR' - Komplex
- Zeichen für Erregungsweiterleitungsstörung

5. EKG: Q- Zacke

physiologisch:
- Amplitude: kleiner als Viertel der folgenden R- Amplitude
- Dauer: < 0,04 s

pathologisch:
- Zeichen für myokardiale Nekrose
- Amplitude min ein Viertel folgender R- Amplitude
- Dauer > 0,04 s
(nicht bewertbar bei: WPW-Syndrom, LSB, linksanteriorem Hemiblock, ventrik. Extrasystole/Schrittmacher-Rhythmus/Ersatzrythmus, schwerer linksventrk. hypertrophie, Lungenödem, akuter pulmonaler Embolisation)



Ursachen Verbreitung QRS-Komplex

- Schenkelblock
- VES ( ventrikuläre Extrasystole)
- Kammerschrittmacher
- WPW- Syndrom
- Hyperkaliämie
- Linksventrikuläre Hypertrophie
- doppele Papierlaufgeschwindigkeit

Was ist Low Voltage?

- pathologisch (abnorm kleine Amplituden)

- Extremitätenableitungen: R-Zacke < 0,5 mV
& Brustwandableitungen: R-Zacke < 0,7 mV

- Ursache: Schwerer HI oder Flüssigkeit im Perikard ( Weiterleitung elektr. Signale in Peripherie wird verhindert)

Was ist High Voltage?

- pathologisch (abnom große Amplituden)
- Extremitätenableitungen:
Lewis-Index : RI+ SIII > 25mm
- Brustwandableitungen:
Sokolow-Index: Rv5 + Sv1 > 35mm
- Hypertrophie der linken Kammer

5. EKG: J-Punkt

- Am Ende des QRS-Komplexes
- Übergang in ST-Strecke
- Vollständige Depolarisation der Kammern, alle Zellen haben also eine negative Oberfläche und es muss zu einer isoelektischen Linie kommen.

5. EKG: ST-Strecke

langsame ventrikuläre Repolarisation

- isoelektisch (mit PQ o. TP-Strecke vergleichen)
- Bewertung ST- Strecke bei J-punkt + 80ms
- Senkung oder Hebung möglich
- pathologische ST-Hebung > 0,1 mV

Welche ST-Hebung?

konkave ("hohle") aszendierende ST-Hebung

- physiologisch: frühe Repolarisation in allen Ableitungen
- Perikarditis: gleichzeitig in meheren Ableitungen

Welche ST-Hebung?

konvexe ("domartige") ST-Hebung

- Akuter Myokardinfarkt in der Region, wo Hebung auftaucht
- Prinzmetal- Angina (Koronargefäßspasmus)
- linksventrikuläres Aneurysma (Folge früheren transmuralen Infarktes)

welche ST-Senkung?

welche ST-Senkung?

Aszendierende ST-Senkung

J + 80 ms befindet sich über dem J-Punkt
physiologisch wenn < 0,2mV

welche ST-Senkung?

welche ST-Senkung?

Horizontale ST-Senkung

J + 80 ms in Höhe des J-Punktes
wenn größer gleich 0,1 mV - charakteristisch für myokardiale Ischämie

welche ST-Senkung?

welche ST-Senkung?

Deszendierende ST-Senkung

J + 80 ms unter dem J-Punkt
wenn tiefer/gleich 0,1 mV charakteristisch für myokardiale Ischämie und linksventrikuläre Spannung

welche ST-Senkung?

welche ST-Senkung?

Muldenförmige ST-Senkung

J + 80 ms gesunken, J-Punkt und Zsmtreffen ST-Strecke und T-Welle sind isoelektrisch.
Zeichen Digitaliseinwirkung

5. EKG: T-Welle (konkordant)



schnelle ventrikuläre Repolarisation

- Amplitude > 10% der R-Zacke
- Dauer: 0,1 - 0,25 s
- physiologisch: Konkordanz = T-Welle ist in die selbe Richtung gepolt wie der QRS-Komplex

5. EKG: U- Welle

- Bei Bradykardie und Hyperkalämie, selten.
- auch selten in der Prüfung gefragt

5. EKG: QT-Zeit

- Zeichen der elektrischen Systole
- von Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle
- 0,35 - 0,44 s

Berechnung der frequenzkorrigierten QT-Zeit

QTc = QT- Zeit / Wurzel2( RR-Abstand )
-> 0,38 - 0,42 s

Verlängerung/Verkürzung QT-Zeit bei:

Verlängerung
- ventrikuläre Rythmusstörung
- Infarkt
Verkürzung

-Digitaliseinwirkung
-Hyperkalzämie
- Hyperkaliämie

Ursachen für die Vergrößerung des rechten Vorhofes ?

- Stenose/Insuffizienz der Trikuspidalklappe
- Stenose/Insuffizienz der Pulmonalklappe
- pulmonale Hypertonie
- "cor pulmonale chronicum"

Ursachen für die Vergrößerung des linken Vorhofes ?

- Stenose/Insuffizienz der Mitralklappe
- Stenose/Insuffizienz der Aortenklappe
- systemische Hypertonie
- Linksherzinsuffizienz

Was kann die Folge einer Vorhofvergrößerung sein ?

- Vorhofdilatation führt zu Dilatation der zugehörigen Kammer
- größere empfänglichkeit für Vorhofflimmern

Was ist hier sichtbar? Worauf weist es hin?Wie kommt es dazu?

Was ist hier sichtbar? Worauf weist es hin?
Wie kommt es dazu?

- P- Mitrale
- Dilatation im linken Vorhof
- Es kommt zu einer Verlängerung der P-Welle ( Welle wird breiter ) wodurch sie sich M-förmig aufspaltet

Was ist hier sichtbar?worauf weist es hin?Wie kommt es dazu?

Was ist hier sichtbar?
worauf weist es hin?
Wie kommt es dazu?

- P- Pulmonale
- Dilatation im rechten Vorhof
- Es kommt zu einer Verlängerung der Amplituder der P-Welle ( Welle wird höher )

EKG-Zeichen der rechten Vorhofdilatation?

P-Pulomonale in II, III und aVF

EKG-Zeichen der linken Vorhofdilatation?

- P- Mitrale in II
- P- terminal force in V1

EKG- Zeichen der Rechtsventrikulären Hypertrophie?

- Herzachse : Rechtstyp, (R-III > R-II > R-I)
- High voltage
- hypoxische Zeichen in III, aVF, V1, V2

Was sieht man?Worauf weist es hin?


Was sieht man?
Worauf weist es hin?

- P- Biatriale
- Rechts & Linksseitige Vorhofdilatation
- Kombination aus P- Mitrale und P- Pulmonale
- P-Welle ist höher und breiter
- in V1 terminale force sichtbar